Trastornos asociados
1. Comorbilidades
La comorbilidad se produce cuando una persona tiene varios trastornos o problemas de salud al mismo tiempo. En el TDAH es muy frecuente que se produzca la comorbilidad con otros trastornos, por lo que siempre se tiene en cuenta esta cuestión en el abordaje terapéutico y el seguimiento del trastorno.
La comorbilidad se produce en hasta en un 85% de los pacientes con TDAH.
La comorbilidad es más frecuente en varones y adolescentes sin tratamiento.
Según el estudio MTA del NIMH (estudio más importante realizado en los EEUU sobre el TDAH y su tratamiento), más de ⅔ de los niños diagnosticados de TDAH cumplen, en el mismo momento, criterios diagnósticos de otro trastorno del neurodesarrollo.
Además, la comorbilidad muchas veces es múltiple, pudiéndose presentar 2 y 3 trastornos con una prevalencia del 16% y 18%, respectivamente.
En la adolescencia y en la edad adulta, existen otras comorbilidades, siendo una de las más prevalentes el uso abusivo o dependencia de sustancias tóxicas en un 25-50%.
Los trastornos que con más frecuencia están asociados de forma comórbida en TDAH en niños y adolescentes son:
- Trastornos específicos del aprendizaje, el más frecuente el trastorno de aprendizaje de la lectura (antiguamente denominado Dislexia).
- Trastornos del desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmáticos).
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastornos de conducta.
- Trastornos del estado del ánimo (depresión, trastorno bipolar).
- Trastornos por tics (síndrome de Tourette).
- Trastorno del Espectro Autista, TEA.
- Trastorno Obsesivo Compulsivo, TOC.
- Trastorno del desarrollo de la coordinación.
- Trastorno del sueño y la alerta.
- Trastorno por Uso de Sustancias, TUS.
- Síndrome de piernas inquietas.
En los casos de comorbilidad relevante es primordial la derivación al Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil y contar con su colaboración para el abordaje y seguimiento del TDAH. El papel de los psicólogos, los psicoterapeutas y los educadores de refuerzo resulta primordial para reducir el impacto del TDAH en el desarrollo de los niños.
Saber más: COMORBILIDADES
EL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) Y EL TRASTORNO DE CONDUCTA (TC)
La comorbilidad del TDAH con el TND y los TC es frecuente; de hecho, es probable que tengan una base etiológica común. Su presencia empeora sustancialmente el pronóstico, por lo que precisa de un tratamiento precoz, intensivo y multimodal.
Entre un 54-67% de los niños de 7 años que acuden a consulta tienen TND y entre un 20-40% se asocian a TC en la edad adolescente:
La presencia de un diagnóstico de TND o de TC es un factor de riesgo para desarrollar en la adolescencia tardía/edad adulta, un trastorno por consumo de sustancias.
Es fundamental a la hora de realizar el diagnóstico, evaluar si asociados a los síntomas del TDAH, el paciente presenta: enfados, irritabilidad, discusiones frecuentes con el adulto o si es vengativo desde la infancia. De hecho, la presencia de síntomas desde la infancia en un paciente con un TDAH, como son: agresiones, crueldad, robos, faltas a la escuela, mentiras, etc., que sugieren una asociación con un TC, indica la necesidad de realizar tratamientos más intensivos, dado el incremento del riesgo de una peor evolución a lo largo de la adolescencia y la edad adulta, comparado con aquellos que no los presentan.
En este sentido, un buen tratamiento multimodal de ambos trastornos es clave, tanto sintomatológico como preventivo.
COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad, junto con el TDAH, son los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes. Hasta un 25% de los niños y adolescentes con TDAH que acuden a los servicios clínicos sufren un trastorno de ansiedad asociado.
En general, los niños que tienen TDAH (lo que implica mayores dificultades en el día a día) van viendo minada su autoestima con el paso de los años, pues tienen que enfrentarse a situaciones de fracaso con mayor frecuencia; esto les genera también miedo y ansiedad, por lo que se incrementa el riesgo de sufrir una comorbilidad ansiosa. Esta comorbilidad es igualmente frecuente en chicos y chicas en la edad infantil, aunque posteriormente será más frecuente en chicas, y más frecuente en la edad adolescente que en edades más tempranas.
A diferencia de la comorbilidad con el trastorno negativo desafiante, la comorbilidad TDAH y ansiedad es independiente en sus raíces biológicas, no pareciendo existir una vulnerabilidad genética o neuropsicológica común.
Se ha visto que un trastorno de ansiedad comórbido a un TDAH, puede modificar la presentación del TDAH, presentando menos conductas impulsivas, pero mayor interferencia en los aprendizajes, probablemente debido a la mayor afectación de la memoria de trabajo.
COMORBILIDAD CON TRASTORNO DE TOURETTE Y DE TICS
Los tics son movimientos o vocalizaciones repetitivos, coordinados, bruscos y rápidos, sin propósito aparente, parcialmente involuntarios, muy frecuentes en niños (aprox. 20%) de niños escolares), con cierto carácter hereditario, curso fluctuante, y frecuentemente de intensidad leve moderada (habitualmente no requieren tratamiento específico). Existe una forma más grave de trastorno por tics (múltiples tics crónicos, tanto motores como fónicos) llamada Trastorno de Tourette.
Se calcula que un 10-30% de los niños con TDAH tienen tics y un 38-75% de los pacientes con tics padecen un TDAH. La comorbilidad del TDAH con un trastorno de tics puede empeorar su funcionamiento y la aparición de problemas de conducta es frecuente.
En el tratamiento de los tics, es importante considerar que el primer paso es realizar una buena psicoeducación, tanto para el paciente como para los padres y profesores. Los hábitos de vida organizados ayudan mucho a reducir los tics, fundamentalmente se recomienda abandonar durante un tiempo el uso de dispositivos de pantalla, cuidar los horarios de sueño, evitar comidas o bebidas estimulantes, realizar todos los días una hora de actividad deportiva de ocio y reservar 15 minutos a la vuelta del colegio para hacer técnicas de relajación en casa. Dado que la gravedad suele ser leve-moderada, es infrecuente la necesidad de un abordaje farmacológico de estos.
COMORBILIDAD CON TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (TUS)
La comorbilidad del TDAH con TUS, es frecuente en aquellos casos que cursan con comorbilidades con trastornos conductuales, pero también incrementa el riesgo de esta comorbilidad en el TDAH no tratado en la infancia. Es muy importante en los TDAH, explorar correctamente el uso de sustancias, ya que este implica peor pronóstico. Este riesgo se minimiza con un buen tratamiento del TDAH.
La sustancia más utilizada es el tabaco y la sustancia ilegal más frecuente la marihuana. En la edad adulta, se ha evidenciado un mayor riesgo de consumos de cualquier sustancia (tanto alcohol y tabaco como: sustancias ilegales, como cannabis, cocaína, heroína…) en pacientes diagnosticados de TDAH.
Se ha demostrado que el correcto tratamiento del TDAH en la infancia, incluso con estimulantes, se asocia a un menor riesgo de consumo de sustancias (y la ausencia de tratamiento incrementa los riesgos).
COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEPRESIVOS
Alrededor de un 20-30% de los casos de TDAH en una población clínica, tiene un trastorno depresivo asociado.
Se calcula que el trastorno depresivo mayor es 5,5 veces más frecuente en jóvenes con TDAH que en los que no presentan este trastorno.
En estos casos, los síntomas de TDAH pueden enmascarar la depresión, ya que esta puede cursar con un incremento de la irritabilidad, de la agresividad y de las conductas de riesgo (como consumo de sustancias o conductas peligrosas), en ocasiones, en el contexto de ideas de desesperanza o deseos de muerte.
También pueden aparecer alteraciones del sueño y del apetito. La asociación de TDAH con trastornos depresivos está especialmente relacionada con la comorbilidad con trastornos de conducta.
COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)
El DSM-5 ha introducido cambios importantes en la clasificación de los TEA, reconociendo la comorbilidad con el TDAH.
La disfunción ejecutiva de ambos trastornos tiene un patrón distinto y sumatorio
Los TEA son un grupo de trastornos del neurodesarrollo con gran variabilidad clínica (según la gravedad de los síntomas, el nivel cognitivo, las comorbilidades y la edad de presentación), en los que se afecta la interacción y comunicación social, aparecen intereses restringidos y conductas estereotipadas y repetitivas, intolerancia al cambio en sus rutinas y ambiente, y comportamientos sensoriales inusuales y estereotipados.
Más del 70% de los casos de TEA presentan comorbilidad con uno o más trastornos del desarrollo (esta asociación supone una de las causas más frecuentes de agresividad y problemas de conducta), siendo el TDAH uno de los trastornos más frecuentemente asociados.
2. Dificultades de aprendizaje
Es habitual que el niño con TDAH presente dificultades de aprendizaje en habilidades instrumentales como:
- Lectura
- Escritura
- Cálculo
Estas dificultades pueden aparecer durante la etapa infantil o de forma progresiva conforme aumenta la exigencia en los cursos académicos.
Es importante diferenciar los conceptos de dificultad y trastorno:
- Dificultad de aprendizaje hace referencia a una disminución del ritmo o de la calidad de los aprendizajes, por diferentes motivos. Puede estar presente en el 20% de los niños en edad escolar.
- Sin embargo, trastorno de aprendizaje hace referencia a una alteración específica de los mecanismos cerebrales necesarios para el procesamiento de la información o de la expresión de los conocimientos adquiridos.
Ambas situaciones pueden estar presentes en un niño con TDAH. No obstante, un niño con rendimiento académico bajo, puede tener como causa un TDAH sin la existencia de un trastorno específico de aprendizaje asociado.
En la siguiente tabla se describen los trastornos específicos del aprendizaje que influyen en el rendimiento académico de niños con TDAH según la DSM-5.
Trastorno específico de aprendizaje, según la DSM-5:
- Con dificultad de la lectura: si además afecta a la corrección en la lectura de palabras, la velocidad, fluidez y/o comprensión.
- Con dificultad en la expresión escrita: si además afecta a la corrección ortográfica, corrección gramatical y de la puntuación, claridad u organización de la expresión escrita.
- Con dificultad matemática: si además afecta al sentido de los números, memorización de operaciones aritméticas, cálculo correcto o fluido, o razonamiento matemático correcto.
A pesar de que el peso del tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje está en la intervención psicopedagógica, son numerosos los estudios que han demostrado que el tratamiento con fármacos estimulantes produce efectos positivos sobre el rendimiento académico de los niños con TDAH, al producir mejoría significativa en los procesos cognitivos implicados (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo e inhibición de la respuesta impulsiva).
Saber más: DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
TRASTORNO ESPECÍFICO DE APRENDIZAJE CON DIFICULTAD EN LA LECTURA: DISLEXIA
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la lectura” (dislexia) hace referencia a la presencia de dificultades en la decodificación lectora, en la fluidez, entonación y comprensión de textos, en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas.
Se trata del trastorno de aprendizaje más prevalente y mejor estudiado, con base neurobiológica y evidencia sólida respecto a su carga hereditaria.
En el caso de los niños con TDAH, la prevalencia es significativamente mayor, detectándose dislexia hasta en un 39% de estos. Asimismo, se encuentra TDAH asociado en el 33% de los niños con dislexia.
Se estima una prevalencia entre un 5% a un 17% en la población general, en función de la muestra estudiada, suponiendo hasta el 70-80% de los trastornos de aprendizaje en los niños de edad escolar:
Las dificultades características en la lectura de los niños con TDAH son las omisiones (de letras o palabras), sustituciones y dificultades en la comprensión lectora. Estas son consecuencia de las dificultades atencionales y de la impulsividad, que dificultan habilidades de autorregulación para organizar la información y analizar la representación del texto.
La comorbilidad TDAH y dificultades de aprendizaje aparecen cuando se verifica que las dificultades en el reconocimiento de las palabras obedecen a un déficit en el procesamiento fonológico y no únicamente a dificultades atencionales.
Tratamiento psicopedagógico
Diversos autores proponen programas por niveles o procesos, estructurados de menor a mayor complejidad del proceso lector. Una instrucción combinada consistente en codificación fonológica, reconocimiento de fonema y fluencia en la lectura parece ser lo más recomendable.
Es importante incluir adaptaciones curriculares específicas, como: ofrecer apoyo visual en el aprendizaje, aumentar el tiempo requerido para completar las tareas o el uso de tecnología asistida.
También es importante cuidar la autoestima del niño con dislexia, pues muchos creen que es un problema intelectual y se ven en inferioridad de condiciones respecto a sus compañeros. Si el niño se siente inseguro en la lectura no es recomendable obligarle a leer en voz alta delante de sus compañeros si él no quiere, pues es poner en evidencia sus dificultades.
TRASTORNO ESPECÍFICO DE APRENDIZAJE CON DIFICULTAD EN LA ESCRITURA: DISGRAFÍA
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad de la expresión escrita” o “disgrafía”, se define como la existencia de dificultades en la escritura, entendida como dificultades para la claridad de la expresión escrita, cometiendo errores gramaticales, de puntuación y de organización del texto.
A pesar de tratarse de un trastorno menos estudiado que la dislexia, se estima una prevalencia en la población general entre un 7% y un 15%: estudios clínicos recientes han evidenciado que aproximadamente el 60% de los jóvenes con TDAH cumplen criterios de trastorno específico de la expresión escrita.
La complejidad de la lengua escrita es doble, los niños no solo deben poseer la capacidad mental y la flexibilidad cognoscitiva para formular sus propios pensamientos, también tienen que organizar y transcribir estas representaciones mentales de forma motórica. En los niños con TDAH nos encontramos además con las siguientes dificultades:
- Caligrafía pobre y desorganización en la escritura, sin respetar pautas y márgenes.
- Alto número de faltas ortográficas.
- Errores sintácticos, de uniones, fragmentaciones incorrectas, adiciones, omisiones, sustituciones o repeticiones. Tanto en escritura libre como en copia.
- Desorganización en el discurso, dificultad para establecer una secuencia lógica.
- Desorganización de los materiales (cuadernos, trabajos, etc.).
Tratamiento psicopedagógico
Para favorecer un mejor control motor, se emplean tareas como: recortar, pintar con los dedos, colorear, pegar, calcar, hacer rompecabezas, jugar con palillos o canicas, y otras técnicas pictográficas y escriptográficas.
Es preciso tener en cuenta, que la escritura puede verse afectada por numerosos factores incluyendo: impulsividad, ansiedad, fatiga, alteraciones emocionales y motivación, además de déficit en la coordinación de la motricidad fina.
Los niños con TDAH suelen mostrar mayor número de errores ortográficos que sus compañeros, debido a las dificultades para consolidar estas normas, así como por dificultades atencionales para automatizar su uso.
Algunas recomendaciones para el trabajo de la ortografía podrían ser las siguientes:
- Evitar una práctica inicial sin supervisión, que conduce a que se consoliden vicios difíciles de corregir más tarde.
- Proporcionar corrección inmediata de los errores.
- Implicar al alumno en el análisis de sus errores, haciendo que sea consciente de ellos.
- Evitar actividades poco valiosas como son la copia reiterada de las mismas palabras o frases. Si le hacemos copiar más veces lo que podemos conseguir es el efecto contrario; es decir, que se reduzca su atención y vuelva a cometer el mismo error.
TRASTORNO ESPECÍFICO DE APRENDIZAJE CON DIFICULTAD MATEMÁTICA: DISCALCULIA
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad matemática” (discalculia) hace referencia a la alteración específica de las capacidades para el manejo de conceptos, datos numéricos y para el cálculo y el razonamiento matemático.
Se estima una prevalencia entre el 3% y el 8% de la población infantil, sin aparentes diferencias entre sexos y con un fuerte componente hereditario: La prevalencia estimada de discalculia en TDAH varía entre un 26% a un 42%.
Estas dificultades no deben ser explicables por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada.
En los niños con TDAH, se observan además errores de procesamiento que consisten en confundir el signo de la operación, cambiarlo a mitad de operación, no respetar la regla de la operación, cambiando la suma por la resta, etc. También se detectan errores derivados de la precipitación e impulsividad, por una inadecuada lectura del enunciado del problema.
Tratamiento psicopedagógico
La atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y las habilidades de planificación y de organización son habilidades fundamentales para seleccionar los datos importantes y discriminarlos de los que no lo son tanto, analizar la pregunta del problema y determinar los pasos que hay que seguir para su resolución.
Además de la intervención específica en discalculia, se recomienda la combinación de varios modelos de intervención para mejorar la ejecución en las matemáticas en los niños con TDAH, por ejemplo:
- segmentación de la práctica
- introducción de tiempos de descanso
- utilización de cronocálculos
- representaciones gráficas
- uso de ordenadores
Al igual que en los trastornos del aprendizaje de la lectura, es posible la adaptación metodológica en los colegios, que permite flexibilizar la evaluación de los conocimientos del niño para valorar exclusivamente los contenidos aprendidos sin que interfiera su trastorno. En algunos casos concretos puede permitirse el uso de calculadora.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
A pesar de que el peso del tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje está en la intervención psicopedagógica, son numerosos los estudios que han demostrado que el tratamiento con fármacos estimulantes produce efectos positivos sobre el rendimiento académico de los niños con TDAH, al producir mejoría significativa en los procesos cognitivos implicados (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo e inhibición de la respuesta impulsiva).
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